Bedrijfsnaam*
Voornaam*
Achternaam*
E-mail*
Telefoonnummer*
Soort apparaat*	Maak uw keuze Telefoon Tablet/iPad Laptop
Merk en type apparaat*
IMEI/Serienummer*
Schade / Diefstal*	Maak uw keuze Schade Diefstal
Datum schade / diefstal*	(yyyy-mm-dd)
Locatie schadevoorval*
Tijdstip schadevoorval*
Politie ingeschakeld*	Maak uw keuze Ja Nee
Aangifte nummer en plaats
Waar en hoe was de apparatuur opgeborgen*
Beschrijf precies wat er is gebeurd*
Welke schade heeft uw apparaat?*
Ontgrendelingscode van uw toestel*
Verzendmethode	Maak uw keuze Ik breng het toestel zelf naar iCanFix in Apeldoorn Ik verstuur het toestel naar iCanFix in Apeldoorn

Door op 'verzenden' te drukken geeft u aan dat het formulier naar waarheid is ingevuld. In geval van fraude wordt aangifte gedaan bij de politie.
ANV